摘要]中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成說：“這一重大改革對(duì)醫(yī)療保障而言，具有劃時(shí)代意義，我國(guó)醫(yī)療保障改革與制度建設(shè)將自此由部門分割、政策分割、經(jīng)辦分割、資源分割、信息分割的舊格局，進(jìn)入統(tǒng)籌規(guī)劃、集權(quán)管理、資源整合、信息一體、統(tǒng)一實(shí)施的新時(shí)代。”其最大特點(diǎn)就是尊重醫(yī)療保障制度的客觀規(guī)律，是矯治醫(yī)療保障制度現(xiàn)存弊端的治本之策。5月31日上午8:10，國(guó)家醫(yī)保局掛牌，胡靜林任局長(zhǎng)，施子海、陳金甫、李滔任副局長(zhǎng)。

    根據(jù)國(guó)務(wù)院改革方案，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。

    新設(shè)的醫(yī)療保障局，跟老百姓是否關(guān)系密切，看病報(bào)銷是不是報(bào)得更多、更方便？記者采訪了權(quán)威專家，解讀改革紅利。

三保統(tǒng)一管理，更加公平

    將三種基本醫(yī)保統(tǒng)一到一個(gè)部門管理，業(yè)界期盼已久。專家普遍認(rèn)為，這將有利于促進(jìn)公平，讓每個(gè)人都在同一制度下享受保障。

    中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成說：“這一重大改革對(duì)醫(yī)療保障而言，具有劃時(shí)代意義，我國(guó)醫(yī)療保障改革與制度建設(shè)將自此由部門分割、政策分割、經(jīng)辦分割、資源分割、信息分割的舊格局，進(jìn)入統(tǒng)籌規(guī)劃、集權(quán)管理、資源整合、信息一體、統(tǒng)一實(shí)施的新時(shí)代。”其最大特點(diǎn)就是尊重醫(yī)療保障制度的客觀規(guī)律，是矯治醫(yī)療保障制度現(xiàn)存弊端的治本之策。

    原來的醫(yī)保制度分散在衛(wèi)生、人社、民政三個(gè)部門，衛(wèi)計(jì)委管新農(nóng)合，人社部管城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，民政部管醫(yī)療救助。如此碎片化的管理模式，帶來不少弊病?！伴L(zhǎng)期以來，醫(yī)保管理體制存在政出多門、職能分散的弊端，部門的多頭管理導(dǎo)致了醫(yī)保制度無法銜接，人員重復(fù)繳費(fèi)，政府重復(fù)補(bǔ)助，患者重復(fù)報(bào)銷，醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散等問題?！蹦祥_大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系教授朱銘來說。

    他認(rèn)為，醫(yī)保制度統(tǒng)一由醫(yī)療保障局管理后，改變了醫(yī)保分割管理的行政壁壘，消除多龍治水造成的職責(zé)不清、難以問責(zé)、信息不暢等問題，極大地增進(jìn)未來醫(yī)療保障政策制定和實(shí)施的全局性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)力和執(zhí)行力，是促進(jìn)政策公平、提高管理效率的重要舉措。

    “3套管理制度、3個(gè)運(yùn)行程序、3張互不相連的信息網(wǎng)，使得一些急需救助的群眾難以享受到便利、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。在民政救助上，甚至還出現(xiàn)一些不法人員利用部門之間互聯(lián)缺失的漏洞，通過欺騙手段套取資金。”武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福說，三保統(tǒng)一管理，為將來建立更加公平公正的醫(yī)保制度奠定良好的基礎(chǔ)。

    鄭功成說，醫(yī)保管理部門的統(tǒng)一，必將加快醫(yī)保制度的整合與優(yōu)化步伐，加快醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與信息化的一體化，進(jìn)而促使這一制度走向公平，最終實(shí)現(xiàn)讓全體人民在同一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度下獲得公平的醫(yī)療保障。

減少醫(yī)保浪費(fèi)，遏制過度醫(yī)療

    我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已超過4萬億元，而且還在不斷增長(zhǎng)，醫(yī)保支付壓力巨大。讓資金用在刀刃上，減少資金浪費(fèi)，醫(yī)保管理需要不斷提高使用效率。專家認(rèn)為，統(tǒng)一管理醫(yī)保制度，有利于發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管作用，從而遏制大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象，減少醫(yī)保資金的花費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

    鄭功成認(rèn)為，組建醫(yī)療保障局將因消除資源分割格局及其帶來的浪費(fèi)現(xiàn)象而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率得到提升，將因統(tǒng)一經(jīng)辦與信息系統(tǒng)而大幅度降低制度運(yùn)行成本，將因作為參保人唯一的代理人而在控制醫(yī)療費(fèi)用方面更具話語權(quán)。

    北大醫(yī)學(xué)部主任助理吳明表示，醫(yī)療保障局的設(shè)立有利于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，從而更有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，老百姓從中受益。她說，以往一個(gè)文件的出臺(tái)和工作落實(shí)，需要相關(guān)職能部門達(dá)成共識(shí)、相互協(xié)調(diào)，當(dāng)出現(xiàn)各部門目標(biāo)、工作重點(diǎn)和對(duì)問題的認(rèn)識(shí)不完全一致時(shí)，容易出現(xiàn)效率低下、部分改革措施不能夠完全落地等狀況。三保以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等職能統(tǒng)一到一個(gè)部門管理，減少了溝通協(xié)調(diào)成本，三醫(yī)之間的聯(lián)動(dòng)更加順暢，有利于改革落地。

    “對(duì)老百姓來說，雖然目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障水平較高，居民醫(yī)保、新農(nóng)合仍難與其整合，但是歸屬同一個(gè)部門管理，為制度整合打下基礎(chǔ)?！眳敲髡f。

    朱銘來說，醫(yī)療保障局此次還整合國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，其目的在于解決醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的積弊，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化?？梢灶A(yù)期，未來醫(yī)保在藥品、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的主導(dǎo)權(quán)，將對(duì)嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出發(fā)揮重大作用，從而確保醫(yī)?；鸢踩?、健康運(yùn)行，真正做到了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

    對(duì)大病患者、需救助的特殊人群來說，保障力度將加大。朱銘來說，目前各地的城鄉(xiāng)居民的基本保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策由人社部門制定，籌資中70%-80%為國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助。而醫(yī)療救助的任務(wù)由民政部門負(fù)責(zé)，救助基金也由財(cái)政支付。盡管資金來源相似，但使用規(guī)模不同，保險(xiǎn)屬于普惠形式保障，而救助針對(duì)低保和貧困人口屬于特惠形式保障，這造成保險(xiǎn)資金使用過于寬泛，而救助資金力度又明顯不足。此次醫(yī)療保障局同時(shí)整合了醫(yī)療救助職能，有利于對(duì)保障政策統(tǒng)籌安排，對(duì)因病致貧的界定與補(bǔ)償方式建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)核查評(píng)估，從而根本上解決因病致貧因病返貧的問題，打好扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。

    鄭功成認(rèn)為，醫(yī)保管理部門的統(tǒng)一，對(duì)醫(yī)藥價(jià)格與醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)更加有效的直接管治，其結(jié)果必然是減少乃至杜絕疾病醫(yī)療中的浪費(fèi)現(xiàn)象，現(xiàn)實(shí)中存在的過度醫(yī)療、重復(fù)檢驗(yàn)、大處方乃至醫(yī)患合謀侵蝕醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象將得到根治，這對(duì)于緩解老百姓看病貴現(xiàn)象將是治本之計(jì)。同時(shí)，可以為患者異地就醫(yī)的結(jié)算提供更加便捷的服務(wù)，更加有力地督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。

須多部門協(xié)同，維護(hù)健康

    “根治看病貴問題也不能完全指望醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，還必須有醫(yī)療衛(wèi)生部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效協(xié)同。例如，應(yīng)加快強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，特別是配備足夠的全科醫(yī)生，構(gòu)建相互信任的醫(yī)患關(guān)系，盡可能讓老百姓在家門口就能夠看好絕大多數(shù)常見病、一般病，只有疑難雜癥和重特大疾病才到大醫(yī)院診治，這也是從根本上解決看病貴問題的必須舉措?！编嵐Τ烧f。

    朱銘來認(rèn)為，未來國(guó)家醫(yī)療保障局在建設(shè)過程中還應(yīng)注重強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理職能，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的制定與實(shí)施監(jiān)管，探索非盈利性醫(yī)療互助保險(xiǎn)體系的建設(shè)與管理，讓醫(yī)療保障的職責(zé)持續(xù)壯大。

    有專家提出，醫(yī)療保障局整合了藥品采購(gòu)供應(yīng)職責(zé)，從根源上分離了藥品購(gòu)買的埋單權(quán)和決定權(quán)，醫(yī)保可以用埋單權(quán)制衡開藥的醫(yī)生，減少醫(yī)生的誘導(dǎo)行為，實(shí)現(xiàn)患者合理用藥。但在執(zhí)行上也須與其他部門協(xié)同，尤其是新組建的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，從大衛(wèi)生、大健康的角度來統(tǒng)籌使用醫(yī)保資金、藥品保障體系等，達(dá)到維護(hù)人民健康的目的。