當(dāng)我還是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生的時(shí)候，每天要做的最多的事就是與病歷打交道，起初不以為然，覺(jué)得實(shí)習(xí)就是要學(xué)那種高大上的東西，于是把病歷寫的一塌糊涂，該寫的陽(yáng)性體征沒(méi)寫，月經(jīng)史問(wèn)都不問(wèn)，胡編亂造，隨便兩筆試圖打發(fā)老師，最后卻惹來(lái)老師的勃然大怒。
你這都寫的是什么?。±蠋熢诓v紙上打了一個(gè)大大的叉。
臉上火辣辣的，自慚形穢，被批之前覺(jué)得寫病歷還不容易？簡(jiǎn)直是小菜一碟！
老師的病歷在那擺著，拿過(guò)來(lái)，依葫蘆畫瓢，人家朝東就朝東，人家朝西就朝西，反正跟著老師走，準(zhǔn)沒(méi)錯(cuò)，寫完了，對(duì)老師面前一放，笑呵呵地請(qǐng)老師過(guò)目。
老師卻一皺眉頭，這可是個(gè)冠心病、左心擴(kuò)大的患者，心尖搏動(dòng)點(diǎn)是不是在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，小雨，你做了體格檢查嗎？
這個(gè)患者有高血壓病，你寫的是3級(jí)，但是后面又寫著曾經(jīng)所測(cè)最高血壓為160/90mmHg.
我還信誓旦旦地說(shuō)，我查閱了患者之前的出院病歷。
老師說(shuō)，那好，你把出院病歷拿過(guò)來(lái)。后來(lái)一看，最近的一次出院記錄也是一實(shí)習(xí)生寫的，連老師簽名都沒(méi)有，名字前還畫著一斜杠。
3級(jí)的定義是什么？高血壓3級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)又是什么？
老師一席話讓我恨不得找一個(gè)洞鉆進(jìn)去，醫(yī)生寫病歷，那可不是隨便copy一下，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，首先要端正態(tài)度。
每天回實(shí)習(xí)隊(duì)，大家都要相互交流，有的同學(xué)興高采烈，今天老師指導(dǎo)我完成了一例胸腔穿刺……今天老師帶我上手術(shù)臺(tái)了……今天老師讓我學(xué)開(kāi)醫(yī)囑了……
輪到我，我呵呵呵呵，我還在寫病歷。
耳旁又響起老師那句話，連病歷都寫不好，你還能干什么？
02、寫好病歷是避免醫(yī)療糾紛的有效手段
畢業(yè)之后，我進(jìn)入一家三甲醫(yī)院，成為一名住院醫(yī)師后，每每看到科里那成群結(jié)隊(duì)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，我總是會(huì)想到自己的那些實(shí)習(xí)歲月。
想起那個(gè)為了寫好病歷打了一張又一張稿紙的自己，想起那個(gè)寫的手酸背痛的自己，想起一次又一次失敗后，終于獲得了老師的肯定，那個(gè)歡呼雀躍的自己。
那一切，看似簡(jiǎn)單，其實(shí)是多么的不易。
可正是因?yàn)槟菚r(shí)老師的嚴(yán)格，才使得現(xiàn)在的自己，在工作中能夠得心應(yīng)手。
病歷貫穿于一名住院醫(yī)師每天的生活中，查房之前，你要看一遍病歷，把病程記錄，各種化驗(yàn)結(jié)果，過(guò)上一遍，做到心中有數(shù)。
上級(jí)醫(yī)師查房的時(shí)候，是絕對(duì)不允許你還臨時(shí)去翻病歷。
他會(huì)問(wèn)你，血壓是多少，血糖是多少，準(zhǔn)確到白細(xì)胞的數(shù)值，胸片的檢查結(jié)果，哪怕是醫(yī)囑也要倒背如流。
而這一切，就要求你在寫病歷的時(shí)候必須全神貫注。
只有用心，你才能在完善病歷的同時(shí)，牢記這些數(shù)據(jù)。
有的醫(yī)生查房的時(shí)候一問(wèn)三不知，上級(jí)醫(yī)師一查病歷，都沒(méi)按時(shí)完成，他還嚷嚷著要做這要做那，上級(jí)醫(yī)師就一句話，你先把病歷寫好再說(shuō)。
寫好病歷，是端正態(tài)度，但有時(shí)，寫好病歷，還能幫你避免一些不必要的麻煩。
曾經(jīng)我管過(guò)一名冠心病、慢性心力衰竭的病人，病人基礎(chǔ)疾病多，有高血壓，2型糖尿病，還合并了肺部感染，患者多次住院，病程長(zhǎng)，病歷的確難寫，寫完這一份病歷，累的夠嗆，但寫病歷，不是大筆一揮，還要保質(zhì)保量。
這不，我管的這名病人，家屬就有意見(jiàn)了。
談話的時(shí)候很沖不說(shuō)，而且還質(zhì)疑我們是不是用錯(cuò)了藥，要不，為什么住院這么久，病情都沒(méi)有好轉(zhuǎn)，這個(gè)時(shí)候，做醫(yī)生一定不能急，你面紅耳赤，你據(jù)理力爭(zhēng)，反而會(huì)成為糾紛的導(dǎo)火索，這個(gè)時(shí)候，只要寫好病歷，你完全不用畏懼。
翻開(kāi)病歷，入院記錄上詳細(xì)地記錄著患者之前每次住院的情況，短的有半個(gè)月，長(zhǎng)的有兩個(gè)月，這說(shuō)明患者的病情一直不容樂(lè)觀。
再看病程記錄，密密麻麻的，做了什么檢查，用了什么藥，一字不漏地記錄，用藥前的評(píng)估，用藥后的效果，亦有詳細(xì)記錄。
再看談話記錄，每一張，前前后后，按談話日期仔細(xì)排好。
該下病重的時(shí)候下了，該簽字的地方簽字，該記錄的記錄了，并且還如實(shí)分析了可能會(huì)有的突發(fā)狀況，比如最重要的兩點(diǎn)，栓塞和猝死。
有了這些東西，還怕什么，就是打官司，這些東西也會(huì)成為至關(guān)重要的法律依據(jù)。
家屬說(shuō)歸說(shuō)，把病歷一打開(kāi)，每次談話記錄，每次病情告知，每項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果再如實(shí)告知一遍，做到天衣無(wú)縫，就是想找麻煩也會(huì)自找無(wú)趣地離開(kāi)。
03、電子病歷是一把雙刃劍
工作八年來(lái)，親眼目睹了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速，一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不用通過(guò)專業(yè)書籍，百度上打出關(guān)鍵字，一目了然。
這是進(jìn)步，這種進(jìn)步給醫(yī)生的工作也帶來(lái)了便捷。
在普及電子病歷的時(shí)候，所有的醫(yī)生都振臂歡呼，我們終于不用再手寫病歷了。
不做醫(yī)生不知道手寫病歷的哭，一份病歷，成千上萬(wàn)字，一筆一劃去寫，每天收七八個(gè)，再出七八個(gè)，那么多病歷要寫，想死的心都有。
但是普及電子病歷，這一切都變得格外便捷。
只要你會(huì)打字，要寫一份急性胰腺炎的病歷，簡(jiǎn)單，病歷系統(tǒng)里有統(tǒng)一的模板，從現(xiàn)病史，到體格檢查，要啥有啥，想不偷懶都不行。
病程記錄，依然有模板，嫌模板做的不好，你自己先寫一個(gè)，然后下一次直接復(fù)制。
有的化驗(yàn)結(jié)果，檢查結(jié)果，都會(huì)通過(guò)不同的輔助科室自動(dòng)輸入病歷系統(tǒng)，要用的時(shí)候，調(diào)出來(lái)就行，醫(yī)生們樂(lè)開(kāi)了懷，以前寫一份病歷，可能從早寫到黑，一個(gè)地方錯(cuò)了，有可能從頭再來(lái)，但現(xiàn)在，寫十份病歷，往往都不用很久。錯(cuò)了也沒(méi)關(guān)系，直接開(kāi)放修改。
可是，自從電子病歷普及以來(lái)，便捷的同時(shí)也鬧了不少笑話。
有的一看就知道是復(fù)制病歷，男性患者里面竟然還有月經(jīng)史，還有的大哥，在電子打印B超檢查單的時(shí)候，女性患者里面還寫著要做前列腺。
特別是體格檢查和病程記錄，復(fù)制更為嚴(yán)重。
醫(yī)務(wù)科惱火了，自從電子病歷普及一來(lái)，所有的病歷都如出一轍。
這不，關(guān)起門來(lái)這是笑話，可是被病人看到了，這就可能成為糾紛，同事一份電子病歷，給病人的出院記錄是打印出來(lái)的，可是一個(gè)月后，患者去病案室復(fù)印資料，發(fā)現(xiàn)出院記錄又有些不一樣，原來(lái)事后同事覺(jué)得寫的不好，為了避免責(zé)任，出院醫(yī)囑又做了修改。
患者拿到兩份不同的出院記錄，一下有了意見(jiàn)，氣沖沖地來(lái)找麻煩。
好在科主任及時(shí)出馬，這場(chǎng)讓人不寒而栗的潛在糾紛才終于被平息。
靜下心來(lái)，就會(huì)知道，電子病歷其實(shí)是一把雙刃劍。
有人懷念曾經(jīng)手寫病歷的年代，覺(jué)得只有那樣才能培養(yǎng)一名醫(yī)生的吃苦耐勞和認(rèn)真細(xì)微，病歷在隨著時(shí)代的發(fā)展而發(fā)展，有很多醫(yī)生，寫了十幾年的病歷，還是被醫(yī)務(wù)科批，你究竟會(huì)不會(huì)寫病歷？特別是互聯(lián)網(wǎng)普及以后，也有很多醫(yī)生發(fā)聲，要簡(jiǎn)化病歷，為醫(yī)生減負(fù)，但是病歷卻在那不言不笑，其實(shí)更多時(shí)候，它在無(wú)形的保護(hù)著你。
時(shí)光荏苒，病歷早已不僅僅是單純的病情記錄，它代表著醫(yī)生的態(tài)度，也代表著一種醫(yī)學(xué)人文，一代又一代，老祖宗留下的東西，薪火相傳，即便不被待見(jiàn)，但它卻成為了醫(yī)生最寶貴的財(cái)富，永遠(yuǎn)地貫穿于醫(yī)生的行醫(yī)生涯中。